针灸治疗他汀类药物致横纹肌溶解症1例
患者, 女, 71岁, 2017年2月27日初诊。
主诉:双下肢肌肉刺痛、酸胀痛9个月。
既往高脂血症并动脉粥样硬化4年余, 2015年3月因高脂血症及双颈动脉硬化[文]斑块开始服用阿托伐他汀, 其后改为氟伐他汀。2016年5月出现腿[章]痛, 之后相继服用瑞伐他汀、普伐他汀等各种他[来]汀类药物 (服用剂量均为常规用量) , 也曾服血脂康、红曲、三七粉、西红花, 腿痛状况无缓解并加重。直至11月25日[自]北京某医院查肌酸激酶为617 U/L (正常参考值为26～140 U/L) , 判断属他汀类药物不良反应, 遂停药。12月21日于他院检查鉴定属他[湖]汀不良反应, 横纹肌溶解症。现患者停止服用他汀类药物[南]已4个月, 口服盐酸曲马多缓释片1片, 每日2次, 同时服用其他营养神经药物, 但双下肢肌肉疼痛无缓解, 遂至北京中医药大学第三附属医院针灸科就[长]诊。刻下症:双下肢肌肉刺痛、酸胀痛, 晨起7～11时加重, 17～19时加重, 疼痛难忍, 视觉模拟评分 (VAS) 为10分。舌紫黯, 苔白, 脉沉弦。查体:双下肢肌肉压痛, 触摸有注水感。小腿胫骨前肌发硬, 有压痛, 左侧较重, 且皮肤瘀青明显, 询问患者为其疼痛时自行掐按所致。治则:[沙]痹证;辨证:气滞血瘀, 阳虚湿盛。治法:行气活血化瘀, 温阳除湿。针灸取穴:仰卧位取髀关、风市[中]、伏兔、血海、阴陵泉、阳陵泉、足三里、[医]三阴交、太冲、气海、关元、内关穴;俯卧[康]位取大椎、命门、大肠俞、秩边、殷门、委[复]中、承山穴。操作:采用0.35 mm×40 mm、0.35 mm×75 mm毫针 (东邦牌) 常规针刺, 行平补平泻法。仰卧位时连接电针, 同侧髀关、伏兔为一组, 阳陵泉、三阴交为一组, 密波, 频率50 Hz, 留针25 min;俯卧位时采用快针疗法, 行补泻手法达到局部酸胀或向下肢放射的针[理]感即可出针。每日1次, 连续治疗5次。
2017年3月6日二诊:患者自述治疗后[疗]症状有所好转, 双下肢肌肉出现固定压痛点, 胫骨前肌由硬变软;疼痛减轻, VAS疼痛评分由10分降为8分;口服药[培]物盐酸曲马多缓释片减为0.5片, 每日2次。患者情绪由初诊的焦虑愁苦转为[训]轻松, 舌淡紫, 苔薄白, 脉沉弦。针灸治疗取穴同前, 操作同前, 并加压痛点针刺, 连续治疗5次。
2017年3月14日三诊:患者自述前1[学]日停服盐酸曲马多缓释片, 疼痛状况有所反弹, 但总体趋势好转。双下肢肌肉主要以外侧、[习]大腿内侧及膝部疼痛为主, 呈刺痛、酸胀痛, 治疗以针刺下肢外侧加膝阳关、悬钟, 大腿内侧加刺压痛点。取穴同前, 操作同前, 连续治疗5 d后, 患者自述未服止痛药情况下, 疼痛情况好转, VAS疼痛评分为7分。
2017年3月24日四诊:患者自述前1[网]日做生化检查, 肌酸激酶为65 U/L。停药后肌酸激酶虽恢复至正常值,[文] 但双下肢肌肉仍然疼痛, 功能性损伤仍然存在, 故继续给予针灸治疗。取穴同前, 操作同前。
2017年4月21日五诊:患者自述前几[章]日针灸治疗后自感全身轻松, 双下肢肌肉注水感明显减轻, VAS疼痛评分为5分。但由于19日阴天[来]降温, 双下肢胀痛症状再次加重反复, 心情烦闷不舒, 故给予患者既往针灸治疗的同时, 予以中药调理。现诉双下肢胀痛感明显减轻[自], 左膝可弯曲90°, 患者心情愉悦, 要求继续针灸治疗, 取穴同前, 操作同前。
2018年3月22日再次就诊, 患者自述生化检查示, 总胆固醇5.04 mmol/L (正常参考值为3.1～5.2 mmol/L) , 与2017年10月17日生化检查的胆固[湖]醇5.54 mmol/L相比降至正常, 患者要求继续间断进行针灸调理。
按语:他汀类药物的应用是近30年发展起[南]来的, 随着1987年第1个他汀类药物——洛伐[长]他汀的上市, 辛伐他汀、阿伐他汀、氟伐他汀等他汀类新[沙]药不断问世, 是目前临床上普遍应用的调血脂药。他汀类[中]药物是羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂,[医] 能直接抑制胆固醇的合成。他汀类药物除有[康]调脂作用外, 尚有抗动脉粥样硬化作用, 因此也被用于冠心病的一二级预防[1]。[复]
他汀类药物引起的不良反应同样不容忽视。[理]如拜斯亭事件, 拜斯亭作为他汀类药物之一, 因毒副作用过大曾导致30多个患者先后死[疗]于严重肌肉相关疾病, 致使该药撤出市场。他汀类药物能引起与肌[培]肉疾病相关的各种不良反应, 统称为“他汀肌病”, 在所有用药者中发生率高达10%～15%[训], 包括常见的肌肉问题, 如肌痛、肌软、肌无力等, 但最严重的是横纹肌溶解症 (rhabdomyolysis, RM) [2]。横纹肌溶解症主要是指因肌细胞遭[学]到破坏, 细胞膜完整性改变, 细胞内容物 (如肌红蛋白、肌酸激酶、小分子物质等)[习] 漏出, 多伴有急性肾功能衰竭及代谢紊乱。横纹肌[网]溶解症的诊断依据有:①肌无力、肌痛、跛[文]行;②血清肌酸激酶升高至正常参考值10[章]倍以上;③肌肉活检为非特异性炎症性改变[来];④肌电图示肌病表现;⑤肌球蛋白尿。其[自]中最主要的诊断依据为①②[3]。肌酸激[湖]酶升高是出现RM的标志, 其在发生肌肉损伤的12 h内升高, 1～3 d达峰值, 肌肉损伤后的3～5 d下降, 肌酸激酶半衰期为1.5 d, 随着机体代谢排出体外[4]。
本案患者在就诊前的1年多时间一直服用各[南]种他汀类药物, 后期也曾停药服三七粉、西红花、血脂康、[长]红曲等药物, 腿痛无缓解反而加重。疑是血脂康与红曲的[沙]作用, 因为血脂康胶囊是由特制红曲精制而成, 这种特制药用红曲与普通食用红曲主要区别[中]是含有大量的Monacolins (即Monacolin L、J、K的混合物) , 特别是胆固醇合成酶抑制剂——Lovas[医]tatin是一种降脂红曲, 而Lovastatin是一种他汀类物质[康][5]。他汀类药物单用可引起横纹肌溶解[复]的发生率为0.1%～0.5%, 联合用药发生率升高至0.5%～2.5%[理][6]。总之, 本案患者在服用他汀类药物1年余后出现横[疗]纹肌溶解症, 生化检查示肌酸激酶617 U/L, 高出正常最大值4倍, 与其使用多种他汀类药物治疗有关, 确属他汀类药物的不良反应。
从中医角度分析, 该患者属于痹证。临床上痹证主要表现为肌[培]肉、筋骨、关节等部位酸痛或麻木、重着、[训]屈伸不利, 甚或关节肿大灼热等。临床上具有渐进性或[学]反复发作的特点, 可与痿证相鉴别。痹证的发生, 与体质的盛衰及气候条件、生活环境有关。[习]结合患者整体情况, 判定该患者属于药物所致, 辨证属气滞血瘀、阳虚湿盛型, 应以行气活血化瘀、温阳除湿为法治疗。因[网]患者下肢肌肉疼痛, 针灸治疗选穴, 以足阳明经、足太阴经、足少阳经为主。仰[文]卧位取髀关、伏兔、足三里等胃经穴位, 治痿独取阳明, 且足阳明胃经是多气多血之经, 取之可调理人体气血;取风市、阳陵泉等足[章]少阳胆经穴位, 足少阳经行于下肢, 治疗下肢痿痹, 且风市善治因风所致疾病, 阳陵泉为八会穴之“筋会”, 故可强筋骨, 通经络;取血海、阴陵泉、三阴交等脾经穴[来]位, 共奏健脾利湿、调血养筋之功;太冲为足厥[自]阴肝经之穴, 内关为手厥阴心包经之穴, 可疏理肝气, 调理心神;加气海、关元等任脉穴, 可益气补虚, 培补一身元气。俯卧位取大椎为“诸阳之会[湖]”, 可调理一身之阳气;命门在两肾之间, 有“元气之根本, 生命之门户”之说, 故可补肾壮阳;膀胱经穴位大肠俞、秩边、[南]殷门、委中、承山, 疏通经络, 调理下肢后侧肌肉。再根据患者压痛点, 适当加减针刺。后期针刺时加膝阳关、悬钟[长], 乃足少阳胆经穴位, 足少阳经行于下肢, 可治气血不足, 筋脉失养之下肢痿痹, 半身不遂, 又可疏通少阳经气, 散寒祛湿。
本病例是首例针灸治疗横纹肌溶解症的医案[沙]。患者在尚未出现除了肌肉疼痛的其他症状[中]时及时停药, 随着机体自身的逐步代谢, 肌酸激酶值在停药后, 由617 U/L恢复至正常值65 U/L, 虽然肌酸激酶在正常指标范围内, 但患者双下肢肌肉疼痛的症状仍然无缓解,[医] 在接受持续的针灸治疗后疼痛状况明显改善[康], 生活质量得到提高。可以看出, 针灸对于横纹肌溶解症患者在疼痛缓解和功[复]能改善方面起到了良好的作用, 所以应继续加强探索针灸对横纹肌溶解症的[理]治疗机制, 以期在此领域取得新突破。
参考文献
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[5]张茂良, 段震文, 谢申猛.血脂康有效成分研究[J].中国[学]新药杂志, 1998 (3) :213.
[6]HODEL C.Myopathy and rhabdomyolysis with lipidloweringdrugs[[习]J].Toxicol-Lett, 2002, 12 (1-3) :159-168.
来源：中国民间疗法 作者：赵建新 张旭 田元祥
