从《刺禁论》到《针灸禁忌》——早期针刺安全规范的形成
针刺安全是临床不可回避的问题。《内经》[文]至《针灸甲乙经》时代的医家, 在实践中也遇到针刺安全性问题, 通过长期医疗实践, 历代医家总结了许多成败的经验[1], 并有针刺不良事件或意外事故的总结。其中[章], 《素问·刺禁论》是最早专述针刺安全的古[来]代文献, 而《针灸甲乙经》中的《针灸禁忌》则是吸[自]收了《内经》的精华, 对“刺禁”的内容重新编排。笔者拟通过对[湖]《素问·刺禁论》及《针灸禁忌》的剖析,[南] 进一步讨论针刺安全性问题。
1“刺禁”阐释
《素问·刺禁论》是传世本《素问》的第五[长]十二篇, 在皇甫谧所著《针灸甲乙经·卷五·针灸禁[沙]忌第一》中出现。
《刺禁论》以“愿闻禁数”引出全文, 通过岐伯的答语, 讨论了刺中内脏、刺中血脉、刺中组织结构[中]、刺中五官等误刺造成的各种伤害和后果,[医] 还通过“无刺……”讨论了禁止针刺的各种[康]神志机能状态。《针灸禁忌》对《刺禁论》[复]的大部分内容进行保留, 但编排顺序及有关“神志机能状态”部分的[理]内容稍有不同。内容上概括起来, 主要有形、神两方面。
1.1 形之细剖, 状之详解
《刺禁论》开篇借岐伯之口阐述内脏的大致[疗]位置, 并利用“膏肓之上”“七节之傍”来帮助定[培]位, 一定程度上反映了当时人们对于人体解剖的[训]认识水平, 尤其是对脏腑解剖与针刺关系的重视和关注[学]。
首先, 是关于内脏的误刺。《刺禁论》首先论述刺[习]中“心”“肝”“肾”“肺”“脾”“胆”[网]的后果, 都是为“死”, 后文还提及了刺中“膀胱”, 结果是“令人少腹满”, 提示了刺中内脏的后果很严重, 甚至直接危害生命。其中, 刺中不同内脏的“死亡”时间还有差别, 如:“刺中心, 一日死”“刺中肝, 五日死”“刺中肾, 六日死”“刺中肺, 三日死”“刺中脾, 十日死”“刺中胆, 一日半死”。后世皇甫谧在《针灸甲乙经·[文]卷五·针灸禁忌第一》中把“刺中膈……不[章]过一岁必死”的条文编排入此段。虽然无法[来]确切知道这些时间的来源, 在后世流传中对时间的描述也有所出入, 但是至少提示古代医家通过对临床误刺病案[自]的观察, 认识到刺中不同内脏的危害是不一样的。此[湖]外, 还认识到刺中不同脏器后的临床表现也不一[南]样:“刺中心……噫”“刺中肝……语”“[长]刺中肾……嚏”“刺中肺……咳”“刺中脾[沙]……吞”“刺中胆……呕”“中膀胱……少[中]腹满”。这些临床表现, 即是对应内脏功能异常的表现, 皆系古人经验总结, 引以为戒。《素问·诊要经终论》中也说:[医]“凡刺胸腹者, 必避五脏。”对于重要部位, 针刺时, 必当慎重, 不可草率从事, 以免引起不必要的伤害[2]641。
其次, 是关于血脉的误刺。《刺禁论》对于血脉的[康]误刺主要是通过对人体各部位或者某穴位的[复]误刺来体现的, 因而内容在文中呈分散状态, 在《针灸禁忌》中, 这些内容得以完全保留, 仅是在叙述的顺序上有所不同, 表现为前后条文相互参差的现象。笔者结合[理]现代对这些部位或穴位的认识, 把涉及血脉的部位进行整理, 大致可归纳为刺中大血管及刺中中小血管两[疗]类。其中主要涉及的大血管包括:脑血管“[培]刺头, 中脑户”, 肱动/静脉“刺臂太阴脉”, 股动/静脉“刺阴股中大脉”, 腘动/静脉“刺郄中大脉”及足背动脉“刺[训]跗上, 中大脉”等;涉及中小血管的有:腹壁下动[学]/静脉“刺气街中脉”、胫后动/静脉“刺[习]腨肠”、拇主要动脉“刺手鱼腹”、足底动[网]脉“刺足下布络中脉”。对刺破大小血管后[文]果的严重程度也不一样, 刺破中小血管, 症状较轻, 大多会在局部“为肿”, 《灵枢·血络论》提到:“阴气积于阳, 其气因于络, 故刺之血未出而气先行, 故肿”;刺破人体较大的血管, 如果“出血多”“出血不止”, 则可引起出血性休克、昏迷, 甚或死亡。另外, 刺血脉还可造成“令人仆、脱色”的针刺效[章]应, 《灵枢·血络论》对其论述到:“阴阳之气[来], 其新相得而未和合, 因而泻之, 则阴阳俱脱, 表里相离, 故脱色而苍苍然。”
第三, 是关于某些组织结构和五官的误刺。《刺禁[自]论》中对刺伤组织结构“脑”“脊”“关节[湖]”“膝髌”“乳房”和五官“眼”“耳”“[南]舌”等部位的误刺进行了描述, 可引起“立死”“为伛”“为跛”“跟蚀”[长]“为盲”“为聋”“为喑”的不良后果。“[沙]入脑”“中髓”是对脑、髓组织的破坏, 而影响其功能, 造成严重后果;“中脉”“重虚出血”“出[中]血不止”“血不出”可视为对五官血管的误[医]刺, 出血的异常而导致相应的误刺结果;“出液[康]”“液出”等, 是对关节囊的刺破, 引起滑液漏出, 或使关节肿胀导致功能障碍;“中乳房……[复]跟蚀”是针刺乳中穴, 刺中乳腺及脂肪组织后发生感染引起溃破和[理]流脓。
此外, “刺禁”中的内容不仅仅是指位置而言, “内陷”二字的多次出现, 如“刺肘中内陷”“刺膺中陷”“刺阴股下[疗]三寸内陷”“刺腋下胁间内陷”等, 提示误刺还与针刺深度有关, 针刺应有一定的深度, 不可太过[3], 否则会造成相应位置深部内脏或血管的损害[培]。另外, 《针灸甲乙经》把有关“形”的全部内容编[训]录在“刺浅深之分”内容中, 也提示着针刺的深浅不仅与临床疗效密切相[学]关, 而且与临床安全也密切相关。
尽管文中对于“形”的部分描述呈分散状态[习], 但是我们依稀可以看出早期针刺临床对“人[网]体形态学”已有了一定的分类认识, 如“内脏”“血脉”“组织结构”“五官”[文]等, 并且在临床上强调把握形态学的重要性。《[章]针灸禁忌》对《刺禁论》内容顺序重新排列[来]:《刺禁论》里先说“形”后说“神”, 而《针灸甲乙经》转述《内经》原文时, 先说“神”后说“形”。
1.2 神之不常, 皆不可针
除了从形体解剖的角度来讨论“刺禁”, 先哲们同样重视患者的神志机能状态, 故有文曰:“无刺大醉, 令人气乱。无刺大怒, 令人气逆。无刺大劳人, 无刺新饱人, 无刺大饥人, 无刺大渴人, 无刺大惊人。”
大醉之人, 气血浮动, 甚或神志不清, 此时经络气血紊乱, 针刺则气更乱;大怒之人, 气血上逆, 刺之益其逆;劳累过度之人正气虚弱, 经络之气虚衰, 不宜针刺;新饱之人, 气血过满, 壅滞中焦, 停留胃肠, 而致经络气血不足, 不宜针刺;饥渴之人, 津液不足, 气血生化之源缺失, 经络气血空虚, 不宜针刺;大惊之人, 气血散乱下行, 神不在舍, 经络之气不得内守, 不宜针刺。
《针灸甲乙经》中有关“神”部分的禁刺,[自] 不仅将其顺序调整至前, 且选用内容为《灵枢·终始》中的“十二个[湖]禁刺” (实际只有10个) :“新内无刺, 已刺勿内。大怒无刺, 已刺勿怒。大劳无刺, 已刺勿劳。大醉无刺, 已刺勿醉。大饱无刺, 已刺勿饱。大饥无刺, 已刺勿饥。大渴无刺, 已刺勿渴。乘车来者, 卧而休之, 如食顷, 乃刺之。步行来者, 坐而休之, 如行十里顷, 乃刺之。大惊大恐, 必定其气, 乃刺之”。相较《素问·刺禁论》的内容,[南] 《针灸甲乙经》则是综合了《灵枢》中对针[长]刺时患者神志机能状态的描述。
2“刺禁”与早期针刺安全规范
从《刺禁论》到《针灸禁忌》可以看出一个[沙]较为初步的针刺安全规范, 从“形—形态结构”“神—神志机能”两个[中]角度对针刺禁忌和安全提出了要求。虽然内[医]容简短, 描述了30个失治临床案例和7种“无刺…[康]…”的神志机能状态, 但其蕴含的有关针刺安全规范相关内容却很[复]丰富, 结合早期针刺临床特点, 此与施针部位结构的认识、针具操作、施诊[理]对象等密切相关。
2.1 以形态结构为基础, 重视定位与深浅
《刺禁论》开篇岐伯即强调:“藏有要害,[疗] 不可不察”, 紧接着“肝生于左, 肺藏于右, 心部于表, 肾治于里, 脾为之使, 胃为之市”叙述内脏的位置, 并用“膈肓之上”“七节之傍”提示内脏的[培]定位规范, 可见在当时, 对人体形态结构的掌握是保证针刺安全的基[训]础。
针刺前, 必须熟悉人体形态结构, 尤其是“内脏”, 是居于重要之位的人体结构, 临床对于刺中内脏的观察和研究相对其他部[学]位更为全面, 涉及“死亡时间”“临床表现”等, 这是古人在针灸临床实践中, 不断遇到不良事件和针刺事故, 总结成经验记录下来的。因此在针刺前, 需要熟悉内脏在体表的位置, 甚至应对相应内脏进行扪诊, 当然还有当时临床对“相关组织”“五官”[习]“特殊部位”等的重视。只有对该形态结构[网]充分掌握, 熟悉局部解剖, 除了刺血络为目的的特殊刺法以外, 都应避开要害, 选择正确的体位与取穴姿势, 如《灵枢·本输》指出:“刺上关者, 呿不能欠;刺下关者, 欠不能呿;刺犊鼻者, 屈不能伸;刺两关者, 伸不能屈”, 才能有效地避免针刺不良事件的出现。
由此可见, 在针刺规范形成的早期, 首先突出了对不同组织和形态结构的重视[[文]4], 亦是要求临床针刺时掌握人体形态结构和规[章]避风险。
2.2 以操作规范为要求, 谨慎刺内脏和血脉
针刺操作亦是所阐述的针刺安全规范之一。[来]“内脏”作为重中之重, 针刺操作中, 针具做工粗糙易生锈缺损、针具长短选择不[自]恰当、针刺过深、留针时间过长等, 皆可导致“内脏”的误刺和不良后果。所以[湖], 针刺时要慎重考虑针具的消毒更换、针刺的[南]深浅、针刺的方向、手法的轻重以及避开筋[长]脉脏器等, 以免引起医疗事故[5]。
条文中涉及刺血脉的比例很大, 《灵枢·九针十二原》更是将“鑱针”列为[沙]首位, 可见在当时临床上, 刺血脉是很常见的, 也是经常导致不良后果的针刺操作。王冰注[中]《刺禁论》时, 将“刺血脉”与相应脏腑之脉、脏腑之功能[医]相联系, 阐述刺血脉对脏腑之气血的影响, 严重者甚至能导致脏腑功能的衰竭, 威胁到临床针刺的安全性。因此, 当时临床刺络操作规范应当包括:刺络部位[康]避开重要大动脉, 合理把握刺络深度, 控制出血量, 注重对刺络效应的观察等。只有对针具和操[复]作进行规范, 特别是针刺“内脏”和“血脉”时需慎之又[理]慎, 才可避免临床针刺不良后果的产生。
2.3 以安神定志为关键, 仔细探查脉气之变化
《刺禁论》中涉及针刺对象神志机能方面的[疗]论述并不多, 原文仅提出了7种不宜针刺的情况, 即“大醉”“大怒”“大劳”“新饱”“大[培]饥”“大渴”“大惊”。《针灸禁忌》选用[训]的内容在此基础上综合了《内经》中“新内[学]”“乘车来”“步行来”3种机能状态, 这些针刺对象的共同点是针刺对象都处于气[习]血不稳的状态。《针灸禁忌》接着阐述“凡[网]禁者, 脉乱气散”, 神志、机能状态与脉气关系密切, 只有患者的神志和机能状态稳定, 脉气方可稳定, 医者才能继续针刺治疗。后世张介宾根据《[文]内经》的论断, 认为在针刺时“不知所禁, 妄为刺之, 则阴阳错乱, 真气消亡”, 因而提出了当患者处于不宜针刺状态时, 不能针刺的原则。
因此在临床上, 应当仔细探查针刺对象的脉气是否稳定, 临病时应注意具体分析, 灵活掌握, 不可拘泥[2]635;对于步行、坐车等[章]体感劳累的患者予以诊治前休息片刻的措施[来], 除去对治疗的干扰因素, 才能取得较好疗效, 同时也可避免对机体造成的损害[6]。
3 小结
《素问·刺禁论》作为针刺安全方面的最早[自]文献, 从篇名“刺禁”到内容, 涵盖了“形”“神”两大部分, 强调以形态结构为基础, 以操作规范为要求, 以针刺对象神定为关键, 基本已将早期人们对临床针刺禁忌的认识条[湖]理清晰地反映出来, 有一定的科学性, 是长期实践经验的积累和总结[7], 提示当时临床对针刺安全问题密切关注, 形成当时一个较为初步的“针刺安全规范”[南]。它的内容在《针灸禁忌》乃至后世的著作[长]中继续被引用着, 对临床针刺安全起着重要的作用。
当代临床针刺发展迅速, “针刺安全”问题更值得关注。随着解剖学[沙]的深层次发展、针灸治疗病种的增加、新式[中]针具的发明、新型医患关系的建立, 针刺安全的问题更加突出, 应当成为在针刺诊疗时考虑的首要因素之一[医]。而临床针刺安全, 是“人体形态结构的掌握”“针具操作规范[康]”“针刺对象的安神定志”的三位一体, 因此在现代针刺安全规范的建立中, 应当结合当今针刺临床现状, 对这3个方面进行深入探讨, 以制定符合现代临床规范的针刺安全规范,[复] 服务于现代针刺临床实践。
参考文献
[1]宫涛.浅谈《内经》中的针刺禁忌[[理]J].天津中医学院学报, 1998 (3) :7-8.
[2]张灿玾.针灸甲乙经校注 (上册) [M].北京:人民卫生出版社, 2014.
[3]朱林贞.学习《内经》“刺禁论”体[疗]会[J].四川中医, 1997 (6) :15.
[4]孙征, 武九龙, 胡光勇, 等.九针理论:早期针灸学术之内核[J][培].南京中医药大学学报, 2016, 32 (6) :506-508.
[5]李鼎.针灸甲乙经理论与实践[M][训].北京:人民卫生出版社, 2011:140.
[6]韩洋.浅析《针灸甲乙经》中的针刺[学]禁忌[J].湖南中医杂志, 2014, 30 (2) :78-79.
[7]何亚敏, 刘密, 李铁浪, 等.《素问·刺禁论》学术思想探源[J][习].山东中医药大学学报, 2014, 38 (2) :152-153.
来源：中国针灸 作者：芦芸 薛昊 金传阳 吴家昊 张建斌
