失眠中医学称“不寐”,又称“不得眠”、“目不瞑”、“不得卧”等,中医对此病认识较早,《灵枢·大惑论》论述“目不瞑”的病机,认为是“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣”。后代诸医家有所发挥,至上世纪八十年代方药中等主编的《实用中医内科学》问世,把不寐分为心脾两虚阴虚火旺心肾不交等七型,以补益心脾养血安神滋阴降火清心安神交通心肾等十一法治之,可谓全矣!
失眠为临床上所常见,失眠重症,顽固性失眠亦不少见,中西药频投,反复不愈,颇为难疗,痛苦万分,严重危害人们的身心健康。国医大师路志正教授临证70余年,经验宏富,诊治失眠,尤其是顽固性失眠,疗效颇佳,侍诊于侧,获益良多,不揣愚陋,管窥如下:
法自心出重圆机
近一年来,随路老特诊数十次,诊治顽固性失眠或原有其他疾病但以失眠为主症的病人共73人次,其中男47例次女26例次,年龄以40~60岁患者最多,为52人次,占总数的71.1%,所伴疾病以高血压病、高脂血症、胃肠病、肝胆病、糖尿病、肿瘤、冠心病等为多见。在诊治这73人次中,路老亲拟治法30余法,处方主方73张。所拟之治法,常用的依次为:益气养血(阴)法、疏肝和胃法、调理心脾法、调理肝脾法、调理脾肾法、和解枢机(少阳)法、交通心肾(泻南补北)法、运(醒)脾和胃法、温胆安(育)神、和胃降浊(逆)法、清心宁神法、疏肝解郁法、益气固卫法、养血柔肝法等15法。
从脏论治,重视脾、肝两脏,从脾论治为主的有:调理心脾、调理肝脾、运(醒)脾和胃、调理脾肾(健脾益肾)、柔肝理脾等法共47次。从肝论治为主的有:疏肝和胃、调理肝脾、养血柔肝、疏肝解郁、柔肝理脾、清肝益肾等法共42次。而涉及心(神)的23次,肾20次,最少是肺1次;从腑论治,重视胃、胆两腑,涉及胃论治的有:疏肝和胃、运(醒)脾和胃、和胃降浊(逆)、温胆和胃等法共28次。涉及胆论治的有:和解枢机(少阳)、温胆安(育)神、温胆和胃等法共25次。无明确涉及大、小肠及膀胱者。
综上述治法出现的频次分析,路老治疗失眠,首先,重视五脏功能的调理。在脏腑方面,更重视脏,依次是脾、肝、心、肾,最少是肺,在腑方面,主要为胃、胆,基本不涉及大、小肠及膀胱。从脏腑相连表里考虑,首先重视脾胃,其次是肝胆,再其次是心肾,这与路老治疗疑难杂病,重视调理脾胃的学术思想是相一致的。其次,重视气、阴、血精微物质的顾护,长期的失眠会耗伤气阴血,导致气阴血虚衰,气阴血虚损可致阳不入阴、阴阳失和而导致失眠或使失眠加重,所以益气养血(阴)为单次出现最多的治法。其三,路老所列30余法,是因所治之病例,绝大多数是长期的、顽固性失眠并都伴有一种或几种疾病,病情复杂,病机多出,一种治法难以控制病情,往往是两三种治法并用而取效,所以辨证论治,法自心出,圆机活法是关键。
用药如兵贵灵活
在路老所开73张主方处方中,用中药184味,应用频率在25次以上的由多到少依次为:生牡蛎42次,薏苡仁38次(炒苡仁36次,生苡仁2次),炒苍术37次,白芍36次(桂白芍19次,炒白芍14次,白芍3次),白术35次(炒白术31次、生白术4次),生龙骨34次,半夏33次(竹半夏24次、姜半夏7次、法半夏2次),黄连32次,茯苓32次,厚朴31次(厚朴花19次,厚朴12次),炒杏仁30次,枣仁28(炒枣仁27次、生枣仁1次),西洋参28次,五爪龙27次,太子参25次,共15味。184味药中只用一次的中药为44味,二次药20味,三次药16味,既广泛,又灵活,用药如用兵。
特点之一是注重调理脾胃,用药以调理脾胃药频次最高,如薏苡仁、炒苍术、白术、半夏、茯苓、厚朴,其次为镇静安神药,如生牡蛎、生龙骨。清心泻火药中的黄连和理气化湿药中的炒杏仁亦常选用;特点之二注意调理气血,益气药占十五味药中的后三位,益气药频次最高的为西洋参,其次为五爪龙、太子参,西洋参与太子参功效均为益气养阴,特性是补而不燥,养而不腻,而五爪龙味甘微苦性平,不单是补气强壮药,具祛风除湿、散瘀消肿之功,并有黄芪补气之功而无黄芪壅滞之弊。柔肝养血药中的白芍和养血安神药中的枣仁亦为常用之品;特点之三是选药精细,注意炮制,如应用白芍,根据不同病情分别选桂白芍19次,炒白芍14次,白芍3次,应用半夏根据不同病情分别选竹半夏24次、姜半夏7次、法半夏2次,以及白术、厚朴、薏苡仁等药炮制的应用等;特点之四是注重配伍,常用对药,如炒杏仁与炒苡仁、生牡蛎与生龙骨、苍术与白术、黄连与肉桂、茯苓与泽泻、知母与黄柏、藿梗与苏梗等;特点之五是药物内服外用相结合,应用茶饮及浴足药,提高疗效。
典型病例
刘某某,女,56岁,2009年12月6日初诊。
主因10余年前因感冒后出现怕冷恶风失眠,加重6年就诊,入眠难,易醒,每晚只能睡3~4小时,有时彻夜难眠,经服多种中西安眠药物,未见好转,易患感冒,稍遇冷即感咽哑,咳嗽,发憋,畏寒恶风,头部昏沉,神疲乏力,双目干涩,纳差,胃脘胀满隐痛,嗳气噪杂,大便溏薄,每日1~2次,小便频数,夜间起夜4~5次。
既往患慢乙肝,脂肪肝,高脂血症,糖尿病,近日查ALT55u/l,AST86u/l,TG3.1mmol/l,GLU7mmol/l。形体偏胖,面色晦黯,口唇黯,舌体胖,质暗红,满布裂纹,苔黄腻花剥,脉沉弦细。
中医诊断:不寐,胃脘痛,消渴病(证属气阴两虚、湿浊中阻、气滞血瘀)。西医诊断:失眠,慢乙肝,脂肪肝,高脂血症,糖尿病。
治法:益气固表,和胃降浊。
处方:五爪龙30克,生黄芪12克,炒杏仁9克,炒苡仁30克,厚朴花12克,石斛12克,炒山药15克,炒防风12克,内金12克,黄连10克,炒苍术15克,桂白芍15克,合欢皮15克,醋香附12克,炒枣仁20克,生龙牡各30克(先煎),娑罗子10克,竹沥汁30毫升为引,24剂,每日1剂。
茶饮方:小麦30克,百合15克,炒山药15克,生炒苡仁各30克,竹节参15克,合欢皮15克,绿萼梅12克,紫石英30克(先煎),7剂。2日1剂,水煎代茶,频饮。痹消散浴足每晚一次。
二诊:2010年1月9日,睡眠稍好转,易醒,头部昏沉及神疲乏力减轻,怕冷,脘腹稍胀满,大便软,每日1~2次,舌暗红多裂纹,边有齿痕,苔淡黄腻花剥,脉弦细滑。处方:既见效机,上方去山药、香附、竹沥汁,加竹半夏10克,炒枳实15克,生姜2片,14剂,痹消散浴足每晚1次。
三诊:2010年1月23日,入睡好转,晚上可入睡5~6小时,夜尿2~3次,有尿不尽感,精神转佳,面色转润,神疲乏力均减轻,口唇黯减轻,纳可,大便稍稀,有时腹胀肠鸣,感冒咳嗽今冬未再发作,仍有背冷畏寒,舌淡暗,边有齿痕,有裂纹,苔白稍腻花剥,脉弦小滑,双寸略大。
治法:益气固卫,养血柔肝,理脾滋肾。
处方:生黄芪20克,炒防风12克,炒杏仁9克,炒苡仁30克,厚朴花12克,葛根15克,蔓荆子10克,炒柏子仁30克,茯苓30克,炒苍术15克,炒白芍15克,夜交藤15克,丹参15克,川芎10克,知母12克,枸杞12克,山萸肉15克,炒枳壳12克,生龙牡各30克(先煎),生姜1片,21剂,煎服法同前。
四诊:2010年3月20日,经治疗今冬至春感冒咳嗽未再发作,稍有畏寒乏力,偶有心悸胸闷,睡眠好转,晚上可睡6小时,夜尿1~2次,精神转佳,面色转润,口唇黯好转,双目稍干涩,纳食可,舌暗淡,边浅齿痕,有裂纹,舌苔薄白稍腻,花剥,脉弦小滑。
治法:益气养阴,和胃消痞,温胆宁心。
处方:南沙参15克,太子参12克,炒杏仁9克,炒苡仁30克,藿苏梗各12克(后下),玉竹12克,黄连10克,炒黄芩12克,炮姜8克,竹半夏10克,茵陈12克,枇杷叶12克,黛蛤散12克,娑罗子12克,甘松6克,炒枳壳12克,生龙牡各30克(先煎),炙甘草8克,竹沥水30毫升,14剂,煎服法同前。五月后回访睡眠如常。
按本案患者患有多种疾病,久治不愈,导致气阴两虚、湿浊中阻、气滞血瘀、脾肾不足而失眠兼诸症,久病及肾,证情复杂,久治不愈。一二诊路老先以益气固表、和胃降浊法两法合用,方用玉屏风散和三仁汤加炒枣仁、黄连、生龙牡等药,以扶正固表,化湿降浊,和胃安神,扭转病势,达到益气固表,和胃化湿以安神。《素问·逆调论篇》曰:“阳明者胃脉也。胃者六腑之海,其气亦下行,阳明逆不得从其道,故不得卧。……胃不和则卧不安。此之谓也。”
三诊继以益气固卫、养血柔肝、理脾滋肾三法并施,方用玉屏风散和三仁汤及杞菊地黄汤化裁顾其本,终又以益气养阴、和胃消痞、温胆宁心三法合璧,方选养胃汤、黄连温胆汤和三仁汤加减善其后,治疗4个月,十年顽疾向愈。纵观本案治疗,条理清晰,层次分明,前后呼应。所以治病求本、标本兼顾、辨证论治、圆机活法、用药精细、内服外用结合,是路老治疗失眠的宝贵经验。