基层医疗技术指南之“心”时空高血压治疗新亮点

【受访专家】中华医学会心血管分会候任主任委员

北京大学人民医院心脏中心主任胡大一教授

【本报记者】周唯

在参加第11届中国南方国际心血管病学术会议期间，中华医学会心血管分会候任主任委员、北京大学人民医院心脏中心主任胡大一教授对2008年高血压治疗领域值得关注的热点进行了回顾。“在高血压临床研究沉寂数年之后，ACC（美国心脏病学会）2008年学术大会终于迎来了新的突破。”胡大一说，几项关于高血压的大型临床试验不仅改变既往的思维模式，对高血压的治疗方式也进行了变革。2008年，在高血压治疗领域堪称“取得突破性进展的一年”。

HYVET研究

老年高血压降压治疗获肯定

研究背景：高血压发病率随着年龄的增长而显著增加，在日本，65岁以上的老人约60%都患有高血压；中国老年高血压患者已达8000万以上，位居世界首位。大量临床随机试验表明，对于60岁以上的高血压患者，降压治疗可显著降低心、脑血管发病率和死亡率，使老年患者获益。但80岁以上的老老年高血压病患者，由于缺乏大规模临床试验证据，过去对于其降压治疗的目标和获益程度存在着争议。

研究结果：HYVET试验入选3845例收缩压≥160mmHg的高龄（80~105岁，平均83.6岁）高血压患者，试验涉及13个国家的195个中心（其中包括中国患者1526例），采用随机、双盲、对照方法，主要观察终点为致死或非致死性脑卒中（不包括短暂性脑缺血发作）。

治疗组采用吲达帕胺缓释片作为基础药物（1.5mg/d），若血压未达标（目标值为150/80mmHg），则加用培哚普利（2~4mg/d）。中期分析显示，治疗组的主要终点事件发生率及总死亡率均显著降低，因此，试验提前终止，患者平均随访时间为1.8年。

与安慰剂组相比，治疗组血压平均降低15.0/6.1mmHg，脑卒中发生率降低30%（P=0.06），总死亡率降低21%（P=0.02），致死性脑卒中减少39%（P=0.05），心力衰竭减少64%（P<0.001）。而且，治疗组的严重不良事件发生率显著低于安慰剂组。

亮点：HYVET研究是第一个在80岁及以上的老老年高血压病患者中进行的发病率/死亡率试验，研究目的很明确，就是评估>80岁的老老年高血压人群降压治疗的风险和获益比，回答“治疗还是不治疗，以及治疗目标”的问题。

HYVET研究证实，老老年患者通过有效的降压治疗可显著降低总死亡和心脑血管不良事件，对改善大量患者的生活质量和健康有重要意义。HYVET研究首次评估了≥80岁的老老年高血压患者降压治疗的获益与风险比，为降压治疗在这一特殊人群中的疗效提供了可靠的依据，对临床实践应用具有现实的指导意义，也必将成为将来高血压指南修正的重要依据。

ACCOMPLISH研究

新复方制剂异军突起

研究背景：在中老年人群中，血压与心血管死亡和全因死亡呈直接强相关，血压在115/75mmHg以上时，血压每升高20/10mmHg，心血管死亡风险倍增。2008年ACC年会之前的抗高血压领域情况为：临床试验主流策略为初始单药，不达标再联合；治疗指南中利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂和钙离子拮抗剂（CCB）成为联合治疗主力；医学实践中利尿剂为基础的固定复方制剂占据主导。

研究结果：ACCOMPLISH试验在11462例高危的收缩期高血压患者中进行，并随机分为两组，接受钙通道阻滞剂（CCB）氨氯地平+血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）贝那普利治疗或利尿剂氢氯噻嗪+贝那普利治疗，剂量分别为5mg+20mg组合和12.5mg+20mg组合，逐步上调至10mg+40mg组合和25mg+40mg组合。血压仍未达标（血压<140/90mmHg为达标）时，允许加用其他药物。该试验提前终止，平均随访时间为39个月。与利尿剂+ACEI组相比，CCB+ACEI组患者的收缩压降低幅度较大，多降低0.7mmHg（P<0.05），且主要终点事件减少20%（P=0.002），心血管病死亡、脑卒中或心肌梗死发生率降低20%（P=0.007），但心血管病死亡率、总死亡率等在两组间无显著差异。亮点：随着ACCOMPLISH研究结果的公布，这一试验结果将对高血压治疗领域产生重要影响。这一试验不仅证明长效CCB+ACEI为较佳的降压联合方案，尤其是固定复方制剂的使用，在改变医生处方行为的同时，将大大提高患者的依从性。过去有荟萃分析显示，相对传统用药，固定复方制剂的使用可将高血压患者降压达标率提高一倍以上，这也为我国研发新的复方降压制剂提供了方向。