中医特色调理师证的执业范围通常包括以下几个方面：

1、中医健康咨询：根据客户的需求提供健康咨询服务，包括疾病预防、康复保健等。

2、中医药治疗：如中药饮片配制、煎煮、服用指导等。

3、中医养生保健：如太极拳、气功、拔罐等传统保健方法的实践。

4、中医诊疗：如针灸、推拿、拔罐等临床治疗方法的应用。

5、中医美容美体：如面部美容、眼部护理、身体整容等服务。

6、中医康复理疗：如功能障碍的康复训练、慢性病的康复管理等。

在填写表格时，应详细列出自己的专业技能和实践经验，以便于其他工作人员或监管机构了解你的能力水平，你也应该明确你的工作职责，如定期进行健康咨询、提供中药饮片配制等，并确保自己的服务质量符合相关标准。